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Femurkopfluxationen gehören zu den häufigsten Luxationen beim Kleintier. Etwa 50 % aller Luxationen bei Hund und Katze betreffen dieses Gelenk. Dabei handelt es sich in der Regel um traumatische Luxationen, vor allem im Zusammenhang mit Unfällen im Straßenverkehr. Davon abzugrenzen sind pathologische bzw. angeborene Luxationen, bei denen schon geringe Traumen ausreichen, um eine Luxation auszulösen. 

Röntgenbild im seitlichen Strahlengang: Femurkopfluxation nach dorsal

Bei Hunden ist in diesem Zusammenhang die Hüftgelenksdysplasie zu nennen, bei der es aufgrund der Instabilität des Hüftgelenks leicht zu Luxationen kommen kann. Bei dem hier vorgestellten Fall handelt es sich um eine traumatische Luxation. Aus dem Vorbericht ist bekannt, daß eine nicht unerhebliche Traumatisierung stattgefunden hat. Zudem weist das Hüftgelenk des fast 10-jährigen.

 Hundes röntgenologisch keine Anzeichen von Hüftgelenksdysplasie auf. Auch treten pathologische Luxationen meist schon im jüngeren Alter auf.

Bei der Luxatio femoris kommt es im allgemeinen zur Zerreißung der Gelenkkapsel. Diese kann dabei in mehr oder weniger großem Umfang zerstört werden. Auch das Ligamentum capitis femoris reißt in der Regel ab oder zumindest ein. Es kommt zu Blutungen innerhalb und außerhalb des Gelenks. Seltener frakturiert der Pfannenrand oder der Femurkopf an der Insertionsstelle des Ligamentum capitis femoris. Wird die Luxation nicht behandelt, kommt es, wie schon beschrieben, zu dauerhaften Kontraktionen der Muskulatur, sowie zur Organisation und bindegewebigen Umbildung der entstandenen Hämatome. Die zerstörten Gewebe vernarben und können zu Verwachsungen und Verschwartungen führen. Da der Gelenkknorpel am Femurkopf nicht mehr über die Synovia mit Nährstoffen versorgt wird, entstehen Knorpelnekrosen. Der dislozierte Femurkopf übt bei Bewegung einen Reiz auf das ihn umgebende Gewebe aus und verursacht auf diese Weise Schmerzen. Andererseits kann der Femurkopf durch die Krafteinwirkung des ihn umgebenden Gewebes Substanzverluste erleiden oder es kann zu arthrotischen Veränderungen des Knochens kommen.

Zum überwiegenden Teil kommt es bei unseren Haustieren zur Luxation nach dorsal und cranial (Luxatio supraglenoidales anterior), seltener nach dorsal und caudal (Luxatio supraglenoidales posterior). Bei den ebenfalls seltenen Luxationen nach ventral unterscheidet man die Luxation unter den lateralen Ast des Sitzbeins (Luxatio ischiadica), die Luxation unter den Querast des Schambeins (Luxatio pubica) und die Luxation in das Foramen obturatum (Luxatio obturatoria), die besonders schwierig zu reponieren ist.

Wichtige Symptome sind Lahmgehen infolge der Behinderung der freien Beweglichkeit, Nichtbelasten oder Rückwärtsstellen der betroffenen Gliedmaße. Häufig wird auch die gesunde Gliedmaße von der kranken Gliedmaße gekreuzt. Die kranke Gliedmaße ist gegenüber der gesunden Gliedmaße verkürzt, ein Vergleich der Länge der beiden Gliedmaßen ist möglich, wenn beide vorsichtig nach hinten gestreckt werden. Hinweise auf eine Luxation gibt außerdem die asymmetrische Lage der Trochanteren und der Hüfthöcker. Bei der Bewegung äußern die Tiere Schmerzen, teilweise sind krepitationsähnliche Geräusche zu hören. Obwohl die klinische Symptomatik deutliche Hinweise auf das Vorhandensein einer Luxatio femoris gibt, sind Röntgenaufnahmen unerläßlich, um die unter den Differentialdiagnosen aufgeführten Verletzungen, die eine ähnliche klinische Symptomatik aufweisen, auszuschließen. Außerdem gibt die Röntgendiagnostik eine genaue Aussage über die Lage der luxierten Gliedmaße und über Komplikationen wie Frakturen des Pfannenrandes oder des Femurkopfes.

Therapie:

Die Luxatio femoris kann sowohl konservativ als auch operativ behandelt werden. Die Auswahl der geeigneten Methode muß für jeden Fall einzeln abgewogen werden und ist unter anderem abhängig vom Ausmaß der Schädigung der umliegenden Gewebe und von der Zeitdauer, innerhalb der die Reposition erfolgt.

Sind keine Komplikationen vorhanden, können die meisten Luxationen unblutig reponiert werden, sofern die Reposition innerhalb der ersten 4-5 Tage erfolgt. Grundsätzlich ist zu sagen, daß die Prognose günstiger ist, je früher die Reposition erfolgt. Zu der Frage, ob die Reposition grundsätzlich unter einer Allgemeinanästhesie erfolgen sollte, gibt es unterschiedliche Lehrmeinungen. Für den Fall, das eine Reposition bei vollem Bewußtsein für den Patienten zu schmerzhaft ist, ist eine Narkose jedoch auf jeden Fall angezeigt. Neben der Schmerzausschaltung ist auch die vollständige Relaxation der Gliedmaße ein Vorteil der Reposition unter Narkose. Für die konservative Reposition gibt es verschiedene Techniken. Bei einer der Methode wird der Hund in Seitenlage auf die gesunde Seite gelegt. Zur Fixation dient ein weiches Seil oder ein Handtuch, das um die Inguinalgegend der luxierten Gliedmaße gelegt wird. Die beiden Enden werden von einem Gehilfen gehalten, der daran einen Gegenzug zu den Bewegungen des Operateurs ausüben kann. Mit der rechten Hand umfaßt der Operateur den distalen Teil des Femurs und zieht das Femur dabei nach caudo-distal und rotiert es nach außen. Die linke Hand übt Druck auf den Trochanter major aus und führt somit den Femurkopf auf die Gelenkpfanne zu. Befindet sich der Femurkopf wieder im Acetabulum, wird das Femur unter Druck auf den Trochanter major rotiert und hin und her bewegt, um vorhandenes Weichteilgewebe aus dem Acetabulum zu entfernen. Nach erfolgter Reposition, ob konservativ oder operativ, sollte das Tier für einige Zeit möglichst wenig bewegt werden.

Eine operative Reposition und Fixation wird erforderlich, wenn der Femur nach konservativer Therapie wiederholt reluxiert bzw. sich, wie im vorliegenden Fall, nicht als dauerhaft stabil erweist. Ursache hierfür kann das Vorliegen von Weichteilgewebe, eines umfangreichen Hämatoms oder von Knochenbruchstücken im Gelenkspalt sein. Auch bei einem dysplastischen Hüftgelenk wird nach erfolgter konservativer Reposition keine ausreichende Stabilität des Gelenkes zu erwarten sein. Wenn die Reposition nicht innerhalb der ersten 5 Tage nach der Luxation erfolgt, ist ein operatives Vorgehen ebenfalls indiziert. Die Möglichkeit einer konservativen Reposition wird dann allein schon durch die einsetzende Kontraktur der Skelettmuskulatur stark eingeschränkt. Hinzu kommt die Organisation vorhandener Hämatome im Acetabulum und die Bildung von Narbengewebe im umgebenden Weichteilgewebe. Eine weitere Komplikation, die eine Operation notwendig macht, sind Frakturen des Pfannenrandes. Auch für das operative Vorgehen stehen mehrere Methoden zur Disposition. Allen gemeinsam ist, daß nach Freilegung des Gelenks eine sorgfältige Entfernung allen Gewebes, das das Acetabulum blockieren könnte, erfolgt.

Oft reicht es zur Stabilisierung des Gelenks dann aus, nach der Reposition die Kapsel und das umgebende Gewebe mit relativ starkem Nahtmaterial zu vernähen. Kann die Kapsel dabei nicht wieder an den Kapselanteilen der Acetabulumseite befestigt werden, da diese zu knapp abgerissen sind, können Schrauben oder Löcher, die ins Labrum gebohrt werden, dazu dienen, die Nähte zu verankern.

Ist die Kapsel zu schwer geschädigt oder die Luxation chronisch,wie im vorliegenden Fall, kann eine zusätzliche Fixierung nötig werden. Eine weitere Indikation ist eine Verletzung der gegenüberliegenden Gliedmaße, die eine möglichst frühe Belastbarkeit der luxierten Gliedmaße wünschenswert macht. Eine Möglichkeit ist dann die bereits beschriebene Fixation mit Hilfe eines Spießes, eine andere ist die sogenannte Toggle-Pin-Fixation. Das Prinzip dieser Methode ist die Schaffung eines künstlichen Ligamentum capitis ossis femoris. Dieses ist nicht dazu gedacht, auf unbegrenzte Zeit die Funktion des Femurkopfbandes zu übernehmen, sondern dient lediglich dazu die Stabilität des Gelenkes solange aufrecht zu erhalten, bis das Weichteilgewebe geheilt ist und sich Narbengewebe gebildet hat, d.h., eine Neuformation der Kapsel erfolgt ist. Dabei wird nach dorsalem Zugang mit Osteotomie des Trochanter major ein Kanal ausgehend von der Fovea capitis in Richtung des Trochanter tertius gebohrt. Das Femur wird reponiert, das Bein in normaler Standposition gehalten. Der Bohrer wird durch den Kanal im Femur geführt und die mediale Acetabulumwand durchbohrt. Das Femur wird reluxiert, der Toggle-Pin, an dem zwei Fäden befestigt sind, wird in das Loch im Acetabulum plaziert. Durch Zug an den zwei Fäden wird der Pin um 90° gedreht und so in der Acetabulumwand verankert. Die beiden am Pin befestigten Fäden werden durch den Bohrkanal im Femur geführt. Etwas proximal des Ausgangslochs der beiden Fäden wird von cranial nach caudal ein weiterer Kanal gebohrt, durch den die beiden Fäden gegenläufig geführt werden. Sie werden an der lateralen Femurseite miteinander verknotet. Schließlich wird die Kapsel soweit wie möglich wieder geschlossen und der Trochanter major mit Kirschner Drähten wieder fixiert. Der Toggle-Pin verbleibt auch nach abgeschlossener Heilung im Gelenk. Wird zur Fixation hingegen ein Spieß benutzt, wie im hier vorliegenden Fall, muß dieser nach ca. 2-3 Wochen wieder entfernt werden.

Liegt die Luxation schon längere Zeit zurück und haben sich im Laufe der Zeit Schädigungen an den verschiedenen Anteilen des Gelenkes in Form von Arthrosen oder Nekrosen ergeben, ist eine Femurkopfresektion angezeigt. Eine weitere Indikation liegt vor, wenn die Luxation durch den Bruch des Femurkopfes kompliziert wird, sowie wenn aufgrund einer Dysplasie mit wiederholter Luxation des Hüftgelenkes zu rechnen ist. Bei der Entfernung des Femurkopfes muß darauf geachtet werden, daß keine scharfen Kanten entstehen, die reizend auf das umliegende Gewebe wirken. Aus diesem Grunde soll eine schräge Durchtrennung des Collum femoris erfolgen. Der Trochanter tertius sollte aber auf jeden Fall erhalten bleiben, da er als Muskelansatzstelle fungiert. Eine normale Funktionstüchtigkeit der Gliedmaße nach Resektion des Femurkopfes ist besonders bei kleineren und vor allem schlanken Hunden sowie bei Katzen zu erwarten.

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